Buenos días, yo soy Isabel Belda y os voy a hablar hoy de las estrategias de abordaje de la vía aérea y protección personal delante de la pandemia por COVID-19. Yo soy anestesióloga del Hospital Clinic de Barcelona y trabajo en la sección de neuroanestesia y también en la sección de críticos. La necesidad de manipulación de vía aérea en pacientes COVID, viene derivada de que son pacientes que habitualmente están muy hipoxémicos, entonces. ¿Por qué queremos dar esta sesión? Porque el SARS-CoV-2 es un coronavirus encapsulado, altamente contagioso, que se transmite fundamentalmente por gotas, que son partículas grandes, y menos por aerosoles que son partículas más pequeñas. También se transmite a través de fomitas, es decir, cuando nos ponemos en contacto con secreciones o esputo del paciente, no nos lavamos la mano en este caso y contactamos la mano con superficies. Esas superficies quedan contaminadas y se ha visto que permanecen en esas superficies bastante tiempo los virus. ¿En qué escenarios nos podemos encontrar como profesionales en el que necesitemos el manejo invasivo de la vía aérea en los pacientes COVID-19? Por una parte, el primer escenario y el más habitual es la neumonía bilateral con hipoxemia severa, pero luego hay otros escenarios que también nos podemos encontrar como profesionales sanitarios que son el paciente asintomático o con síntomas leves moderados con necesidad de cirugía urgente y el paciente asintomático o con síntomas leves moderados que necesitan una reanimación y una protección de vía aérea, como puede ser una parada cardiorrespiratoria o un deterioramiento neurológico. En el contexto del COVID-19, ¿Qué es lo que pasa? Que estamos en medio de una pandemia y esto hace que los recursos sean limitados, que el personal que se dedica a atender pacientes tenga poca formación. Derivado de esto, en cuanto al manejo de vía aérea, la identificación de vías aéreas es difícil, es más baja y por tanto vamos a tener más complicaciones asociadas al manejo de vía aérea. El entorno no es el habitual, el material no es siempre el necesario, los movimientos y visión al llevar los EPIs van a estar bastante dificultados, los pacientes están más hipoxémicos e inestables y el riesgo de contagio al personal hace que la situación sea más difícil. ¿Qué factores influyen en los incidentes alrededor del manejo de la vía aérea? Fjaros que están relacionados con tres ítems que son: el entorno, el equipo y el enfermo. Un poco esto, adaptado a lo que sería el enfermo coronavirus, el entorno, ¿de qué depende? Por una parte llevamos los EPIs, los monitores y el equipamiento dificultan el acceso correcto a la vía aérea en condiciones óptimas, las intubaciones suelen ser de una forma más con carácter urgente que de lo que serían en otro tipo de pacientes y muchas veces emergente, no disponemos de las ayudas cognitivas y algoritmos necesarios, no están siempre a disposición de la persona que está manejando la vía aérea, no disponemos de expertos que nos puedan ayudar en la discusión del manejo de vía aérea de forma constructiva y abierta para mejorar como hemos hecho el manejo y normalmente se realizan en lugares no preparados. En cuanto al equipo, el equipo humano va a estar dependiendo del hospital, pues va a ser mejor o peor. Siempre la persona más experta tiene que estar con el manejo de la vía aérea, pero hay muchas personas que no van a tener la suficiente experiencia ni en vía aérea ni en enfermo crítico y no vamos a tener tiempo para poderlos entrenar. En cuanto al enfermo, son enfermos que van a estar con hipoxemia severa, que asocian otras comorbilidades que pueden empeorar el manejo de vía aérea y que no olvidemos que son pacientes que hacen con bastante frecuencia eventos trombóticos y pueden estar inestables a nivel hemodinámico. En cuanto a los procedimientos de manejo de vía aérea, voy a hablar específicamente de la intubación porque es el que más riesgo tiene. Es un procedimiento de alto riesgo de contagio y esto es porque en las secreciones y el esputo del paciente se encuentra una alta carga viral y es con lo que vamos a entrar casi en contacto directo durante la intubación, y que si el intubador contrae la enfermedad, y esto es importante, normalmente la desarrolla de una forma grave. En cuanto al ranking de procedimientos de manejo de vía aérea, estos son los cuatro en los que va a haber más riesgo y de mayor a menor sería: la intubación, la traqueostomía y la cricotiroidotomía, que si en algún paciente en el que lleguemos a no poder intubar ni ventilar, cabría la posibilidad que lo tuviéramos que hacer, la ventilación mecánica no invasiva y la ventilación con mascarilla facial. Y otros procedimientos que se asocian aerosoles: la desconexión accidental del tubo, la extubación, la reanimación cardiovascular hasta que el paciente tiene asegurada la vía aérea, la aspiración de secreciones en el sistema no cerrado y cuando tenemos que realizar en estos enfermos críticos una broncoscopia. Hay algunos que lo requieren, se tiene que realizar y que sepáis que son un procedimiento de riesgo también. ¿Qué hay de las lentillas para oxigenoterapia, en general? Primero voy a hablar de las lentillas de alto flujo y deciros que existe controversia, porque por una parte sabemos que a lo mejor en pacientes que necesitan una intubación, los mantenemos más con lentillas de alto flujo y acaban igual intubados, generando más aerosoles y por tanto con un hipotético riesgo mayor de transmisión y de infección, y digo hipotético porque no queda claro, no hay evidencia en virus de la transmisibilidad a través de las lentillas de alto flujo. Sí que se ha visto que en la transmisión bacteriana es muy baja, pero no hay suficiente evidencia en virus, y en situación de pandemia, pues puede suponer un agotamiento de las reservas de oxígeno. Pero por otra parte, con las lentillas de alto flujo, lo que hemos visto es que no es que retardes una intubación, sino que a veces la puedes evitar y minimizar la estancia en UCI de estos pacientes y las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, infecciones derivadas de esto, etcétera. Entonces, por otra parte, las lentillas nasales a bajo flujo, las lentillas nasales de oxigenoterapia de toda la vida, pues está indicada para preoxigenación en los pacientes y mantenerla durante la intubación y el tiempo de apnea, porque se ha visto que disminuye la desaturación y el grado de hipoxemia en estos pacientes. En cuanto a los sistemas de prevención, tres ítems a tener en cuenta: por una parte los EPIs que tienen que ser simples y siempre los tenemos que poner con un doble check, tiene que haber otra persona revisando y no me voy a extender más en esto porque ya tendréis otras clases al respecto de los EPIs; que se tiene que realizar la desinfección de superficies y material; y que idealmente estos pacientes deberían estar en habitaciones individuales con presión negativa que permite el recambio continuo de aire. Pero es una situación ideal que no solemos tener en situación de pandemia. En cuanto a la intubación en UCI en general, sabemos que cuando nos ponemos con el manejo de la vía aérea, un diez por ciento desarrollan hipoxemia severa con unas saturaciones por debajo de 80 y un dos por ciento, parada cardiorrespiratoria. Os podéis imaginar que en el paciente coronavirus, por el tipo de paciente que es, con mucha mayor frecuencia, de hecho casi todos desarrollan una hipoxemia severa durante la intubación y con un alto grado, o sea, mayor proporción pueden desarrollar parada cardiorrespiratoria. Que el éxito de intubación al primer intento en paciente crítico en general es menor que en otros tipos de pacientes programados de quirófano y demás, es menor al 80 por ciento, cuando en quirófano suele ser mayor al 90 por ciento. Que hay mayor proporción de pacientes que van a tener vía aérea difícil, no solo por la condición del paciente o las características anatómicas, sino también por el entorno en el que nos movemos y porque está manejado por personas menos expertas. Focalizarnos en realizar la técnica más eficiente desde el inicio para intentar una intubación exitosa al primer intento, y que en el caso que no se pueda realizar también nos tenemos que focalizar en utilizar una técnica de rescate en la que nosotros estemos habituados a utilizarla y entrenados. Que tenemos que tener capnografía siempre durante la intubación y ventilación mecánica, independientemente que sea coronavirus o que sea cualquier cosa, es un estándar y que debería estar en cualquier paciente en el que tengamos una intubación. La monitorización con capnografía es un estándar y se ha visto que es muy barata y que previene muertes, la única que se ha visto eficaz en prevención de mortalidad. Y que la intubación la tiene que realizar la persona más experto, que es una cosa que os voy a repetir mucho en la presentación y en situación ideal deberíamos realizar formación en simulación y entrenamiento, pero que no es lo que lo que podemos realizar durante el tiempo de pandemia. En el caso del COVID19, hay controversia sobre si necesitaríamos un equipo específico, o sea, un equipo intubador, por decirlo así, que venga a intubar todos los pacientes COVID, esto en ambientes no UCIs por decirlo así, es decir, salas que se reconvierten y que se hacen como UCIs o personas que no están habituadas al manejo de pacientes críticos, posiblemente tendría sentido, pero no en las UCIs en las que deberíamos tener las mínimas habilidades, todas técnicas, para poder manejar una vía aérea normal, por lo menos. Y que también en personal sanitario, que tenga factores de riesgo individuales, que sean mayores o que sean hipertensos u obesos, etcétera, no deberíamos exponerlos, por muy expertos que sean, al manejo de la vía aérea por el riesgo de contagio. En cuanto a la evidencia que tenemos, yo os dejo estos dos artículos que me parece que si os los leéis y os los aprendéis con esto ya seréis a nivel conceptual expertos en manejo de vía aérea; otra cosa será la habilidad técnica. Pero que digamos que es lo que nosotros consideramos y nos basamos en nuestros algoritmos para el manejo de la vía aérea. Estas son las únicas guías, digamos, con evidencia, revisando toda la evidencia científica que hay con anterioridad, que son del 2018, que son de la "DAS", que son el grupo británico de anestesiólogos y que nosotros siempre nos basamos en ellas para nuestro manejo. Y derivadas de estas guías, han hecho una guía rápida para paciente coronavirus, adaptado un poco al riesgo de contagio y demás, que es en lo que se basa esta presentación que os estoy dando. En cuanto a los fundamentos de manejo de vía aérea, hay una serie de cosas que dependerán de la institución en la que nos movamos, como es el material personal y los EPIs. Os quiero presentar el "MACOCHA score", que es como un test de valoración, de predicción de vía aérea difícil que siempre se tendría que realizar en cualquier paciente en el que vayamos a hacer un manejo de la vía aérea y que recoge estos ítems. Simplemente deciros que hay que valorar estos ítems que tenéis aquí y que si la puntuación es mayor de dos, ellos ya recomiendan siempre que contactemos con un anestesista senior, que se consideran que son los máximos expertos en vía aérea. Esto es porque estos pacientes tenemos muy poco tiempo para resolver esa vía aérea desaturan muy rápido y tienen mucho riesgo de tener complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea. También proponen que tengamos un "pack" preparado con material para manejar la vía aérea en paciente COVID, que es este que tenéis aquí, que me parece que tiene todo lo necesario para el manejo de la vía aérea, ni más ni menos, y que os pueda servir de guía para cuando tengáis que tenerlo, que siempre tiene que estar revisado, chequeado y con este material disponible. Y entonces cuando hay un paciente coronavirus se entra con esto, ya sea un carro o un maletín y aseguramos que vamos a tener material disponible dentro de la habitación del paciente. Tenemos que tener una estrategia definida antes de entrar en la habitación, que solo tiene que haber un líder que diga en caso que empecemos a tener complicaciones y no consigamos la intubación al primer intento como vamos a proceder para resolver esa vía aérea. Que tiene que haber dentro el mínimo número de personas posibles, pero que esté mínimo número tienen que ser de tres: uno tiene que estar como vigilando el monitor y administrando las drogas, otro realizando la presión cricoidea y dando el material de vía aérea y el que está con el manejo de la vía aérea, y fuera tiene que haber una persona circulante atenta por si hay que pedir ayuda o algún material necesario o lo que sea. Entonces que los EPIs, los equipos de protección individual los tenemos que tener presentes y cuando nos los estamos poniendo siempre con un doble "check" por otra persona. Tenemos que focalizar nuestros esfuerzos en minimizar los aerosoles durante el manejo de la vía aérea y también en conseguir una intubación rápida y eficaz al primer intento. Entonces, ellos hacen esto que es el "SAS", que seguridad para la persona que está manejando la vía aérea y para el paciente, con técnica que conozcamos y que tenemos poco tiempo para el manejo de la vía aérea en este caso. Entonces, ¿Qué recomiendan? Que utilicemos técnicas conocidas y usadas habitualmente en la que estemos entrenados, también si hay dificultad, pero si no la hay también con técnicas conocidas. Y aquí hacer inciso que la ventilación que recomiendan es pues con dos manos, como veis aquí. Habitualmente hacemos este tipo de ventilación, pero en este caso está recomendada que las dos manos de la persona que está manejando la vía aérea estén sellando bien la mascarilla facial. En este caso hay otra persona ventilando, es lo que nosotros llamamos ventilación a cuatro manos. El que tiene que manejar la vía aérea es el más experto y que se tiene que hacer un "checklist" siempre, que luego os hablaré de él. Tener las ayudas disponibles y tenemos que comunicarnos, y esto no siempre es fácil cuando llevamos los EPIs puestos de forma alta y clara con el resto del equipo que está interactuando para manejo de la vía aérea. Os dejo aquí un resumen de lo que sería el manejo de vía aérea en estos pacientes que me parece que están muy bien y por eso os lo pongo. Si os aprendéis esto, doy por conseguido el objetivo de la charla. En cuanto al manejo anestésico en estos pacientes, para cuando ya vamos a proceder a la intubación, que normalmente son intubaciones semi urgentes, que tenemos que tener en cuenta: la preoxigenación, que se recomienda poner el paciente en "Sniffing position" y si son obesos en "RAMP position" que es hasta que tenéis aquí que tiene que quedar el conducto auditivo externo perfectamente alineado con el esternón. Se recomienda inducción de secuencia rápida, que pongamos filtros que no sean húmedos para minimizar el riesgo de contagio también por la generación de gotas y demás, que hay una opción que es la de "Delayed sequenced traqueal intubation", que esto hace referencia a que si tenemos al paciente en ese momento muy agitado, podemos poner pequeñas dosis de sedación para que esté menos agitado y conseguir una preoxigenación efectiva antes del manejo de vía aérea porque es muy importante la preoxigenación en estos pacientes para tener un poquito más de tiempo, un poquito más de margen durante el tiempo de intubación y apnea. Que si el paciente está inestable a nivel hemodinámico se recomienda poner ketamina y luego rocuronio o succinilcolina es opcional. Sabemos que con el rocuronio tenemos un reversor, pero que en estos casos la opción de despertar, que ya luego entrará el doctor Carran mañana más en profundidad en los algoritmos, pues es un poco difícil que la tengamos porque son pacientes que sí o sí se tienen que intubar y que tengamos en mente la opción del vasopresor, si el paciente esta hipotenso ya incluso antes de la inducción. Si sellamos correctamente con la mascarilla facial, ponemos la mascarilla facial sobre el paciente y vemos que sella perfectamente. Recomiendan la opción de preparar una CPAP en estos pacientes de forma continua de cara a minimizar luego el que tengas que ventilar al paciente previo a la intubación. Y que ya de entrada pongamos un guedel para permeabilizar la vía aérea. En el caso tengamos que ventilar, pues como he dicho se recomienda la ventilación a cuatro manos. Si tenemos habilidad, podemos colocar un dispositivo supraglótico y después ventilar a través de ahí, porque es más seguro que la ventilación con mascarilla facial. La laringoscopia la tenemos que realizar siempre con un vídeo laringoscopio como primera opción, que tenga a poder ser una pantalla separada para que todos los que estén interviniendo en el manejo de esa vía aérea, esas tres personas que están dentro de la habitación puedan ver cómo se consigue la intubación y si no se consigue, pueden orientar a la persona que está intubando. Y también permite al haber una pantalla separada el que el que está incubando esté más alejado de la vía aérea del paciente, que es otra cosa que se recomienda. Que tengamos disponibles guías tipo "bougui" o "frova" para poder manejarnos con la vía aérea del paciente, en caso necesario que tengamos un problema de dirección del tubo. Si no hay vídeo de laringo, deberíamos intubar con un "Macintosh", pero dentro del tubo poner ya una guía preformada para mejorar el éxito de intubación, la dirección del tubo. Que los tubos deben tener aspiración subglótica, que tenemos que inflar el manguito con manómetro, comprobar con capnografía y tenemos que comprobar que el paciente no está en selectiva, pero no se recomienda auscultar, sino que se recomienda ver la elevación de tórax y si somos expertos manejo con ecografía. Y que si el paciente no tiene confirmado el COVID-19, antes de conectar al respirador, cojamos una muestra y luego evitemos desconexiones posteriores para con este fin. Que sepáis que hay un "check-list" de COVID, que me parece que es muy visual y que en la medida de lo posible, si el paciente no tiene una intubación emergente, deberíamos intentar hacer, y si es emergente, intentar cumplir una serie de ítems, los básicos de esto. Que algunos son fuera de la habitación, que es ponernos el EPI con el doble "check", hablar de quién va a realizar qué papel, quién va a entrar, quién va a salir, de las cuatro necesarios quién va a realizar cada cosa. También revisar que esté todo el material de vía aérea necesario y todo el material de inducción y saber qué plan, qué estrategia vamos a tener en caso que fallemos la intubación al primer intento. Dentro de la habitación deberíamos valorar el MACOCHA en el paciente y si detectamos una vía aérea difícil pedir ayuda ya en ese momento de otra persona más experta, chequear el monitor, el respirador y el aspirador y preoxigenar al paciente, y mientras lo preoxigenamos si el paciente está inestable intentar optimizar a nivel hemodinámico a este paciente. La aspiración por sonda nasogástrica en el caso de que la lleve para prevenir bronco aspiración, etcétera. Una vez intubado el paciente lo que deberíamos hacer es tener cuidado con las extubaciones incidentales, chequear que no los desplazamientos de tubo, que el paciente no se meta en selectiva, etcétera, y también la retirada de los EPIs. En cuanto a los algoritmos de vía aérea difícíl, no voy a entrar porque el doctor Carran mañana, como os he dicho, os hablará en una sesión posterior. Pero se siguen los algoritmos estándar en enfermo crítico y a considerar así de forma rápida que tenemos que no demorar el paso entre planos porque son pacientes que como os he dicho, saturan muy, muy rápido y tenemos muy poco tiempo para asegurar esa vía aérea. Entonces, a la que no podamos intubar, deberíamos hacer un paso rápido al siguiente plano. Que tal vez si siempre que se tenga una habilidad se tiene que colocar un dispositivo supraglótico para ventilar entre planos. Que si tenemos que hacer el acceso quirúrgico, se recomienda la "scalpel bougie technique" que ya os hablará Albert de ello y que si la vía aérea difícil que tenemos es prevista, pues aquí no se recomienda como sería el "gold" de estándar, en fibroendoscopio en espontánea por la generación de secreciones y el riesgo de infección aumentado, a no ser que el paciente tenga los criterios de sí o sí meter con fibroendoscopio en espontánea que son pacientes no ventilables como es el paciente que tiene una restricción cervical menos de 80 o el paciente que tiene una limitación muy importante de la abertura bucal que no le caben los dispositivos y también el paciente con radioterapia. Estos tres serían pacientes que deberíamos hacer con fibro y en este caso lo que hay que hacer es una topicalización con mucha cautela y minimizar el riesgo de secreciones en la medida de lo posible. En el resto de pacientes se tiene que valorar la opción del vídeo laringoscopio y también la colocación de un dispositivo supraglótico y la intubación a través de él. Os dejo aquí los algoritmos en los que nos basamos para los pacientes COVID que se basan en estos artículos que os he enseñado. Después de la intubación tenemos que tener una serie de cuidados que sería poner el filtro HME, monitorizar si se puede de manera continua la presión del neumotaponamiento y vigilar las fugas derivadas de ello, marcar la profundidad del tubo a la comisura bucal, minimizar el riesgo de desplazamiento del tubo, durante la colocación de sondas, higiene, aspiración, pronación, etcétera. Y siempre que hagamos alguna de estas maniobras, comprobar que el tubo está en su sitio. Sistemas de aspiración cerrados siempre que se pueda y cuando tengamos que hacer intervenciones sobre la vía aérea, que en un paciente de UCI son frecuentes y no tenemos más más remedio que realizarlas. Pues intentar tener una serie de precauciones durante la fisioterapia, la transferencia, la higiene, en estos pacientes coronavirus muchas veces durante la posición en prono, etcétera. Entonces, si hay que desconectar el tubo, tenemos que valorar que el paciente esté bien sedado para minimizar los accesos de tos, parar el ventilador, clapar el tubo endotraqueal, separar el circuito del paciente hasta el filtro HME, y muy especialmente tener atención a las desconexiones accidentales del tubo, es decir, aquellas que no deseamos y a la extubación incidental. Esto pasa más veces de lo que creemos y genera muchas complicaciones después en el manejo de la vía aérea del paciente. La traqueostomía en estos pacientes se realiza a menos que en otros pacientes, porque es un procedimiento de alto riesgo, pero todo y así hay algunos pacientes que lo requieren y se tiene que realizar. Y por último, la extubación. Saber que no está indicado poner LAF por el supuesto aumento de riesgo en estos pacientes, habitualmente en el paciente crítico lo que hacemos muchas veces es extubación precoz y después los mantenemos con LAF. En este caso, lo que haría al no poder poner las LAF sería un retraso a la extubación. Que tenemos que en la medida de lo posible minimizar los accesos de tos del paciente para minimizar las secreciones, y en esta línea se pueden valorar algunas sedaciones como la dexmedetomidina o la lidocaína para mejor tolerancia del tubo durante la extubación. Que una vez extubado tenemos que poner oxigenoterapia en el paciente tipo veintimask o lentillas. Y que la extubación por pasos en estos pacientes, a no ser que esté muy, muy indicada porque tienen una vía aérea muy difícil, la deberíamos intentar evitar por la generación de más aerosoles. Y dos tips. En cuanto a la parada cardiorrespiratoria en paciente COVID, o sea, si se para un paciente y tengo que entrar a reanimarlo y es COVID, que tengo que tener mínimamente un EPI básico, que si hay un experto que pueda conseguir la intubación, hay que intubar cuanto antes y que si no lo hay para oxigenar se recomienda poner un dispositivo supraglótico de segunda generación si se tiene una mínima práctica y, como segunda opción, ventilar a través de la mascarilla facial. En cuanto consideraciones prácticas o cuatro cosas que os quiero hacer como reflexión antes de acabar. Que los pacientes con coronavirus necesitan a menudo manejo de vía aérea por hipoxemias severas, es decir, que cuando estamos en medio de estos pacientes nos vamos a encontrar cada día y tenemos y tenemos que adquirir una serie de habilidades y conocimientos teóricos y prácticos que el manejo de vía aérea es un procedimiento complejo que precisa formación y entrenamiento para adquirir las habilidades técnicas y no técnicas. Que la intubación orotraqueal es un procedimiento de alto riesgo, que el manejo se ha de realizar siempre por la persona más experta para minimizar el número de intentos y hacerlo con el menor tiempo posible. Que la intubación, como primera opción, va a ser con el video laringoscopio, que existen unos algoritmos que tienen que conocer todo el mundo y que se tienen que intentar seguir en la medida de lo posible. Que se tienen que realizar una serie de "check-list" que yo os he hablado de ellos. Tener en cuenta que el entorno, los factores humanos y el tipo de enfermo en el que nos movemos con el paciente COVID hace mucho más difícil el manejo de la vía aérea en estos pacientes. Que en situación de pandemia ya de por sí pueden haber recursos y personal limitado. Y que una vez intubado a este paciente también tenemos que vigilar mucho que ya que hemos asegurado esta vía aérea que a veces cuesta tanto, vigilar incidentes y extubaciones no deseadas. Muchas gracias.
