Hola, muy buenos días. Soy la doctora Magda Campins del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Vall d'Hebron de Barcelona. Durante los próximos minutos os voy a presentar cuáles son los principales mecanismos de transmisión de la COVID-19. Un poco el guion que vamos a seguir durante mi presentación es el siguiente. Hablaré en primer lugar de la transmisión respiratoria, que, como bien sabéis, es la principal vía de transmisión. Dentro de la transmisión respiratoria hablaremos de la transmisión por gotas y la transmisión por aerosoles, que, como sabéis, en estos últimos meses están cogiendo cada vez un mayor protagonismo. Hablaremos de aquellos procedimientos a nivel, sobre todo, de las unidades de cuidados intensivos que están más asociados al riesgo de transmisión por aerosoles. También mencionaremos las evidencias que tenemos en estos momentos sobre la transmisión por contacto y cuál es la estabilidad que puede tener el SARS-CoV-2 en superficies y en materiales. Y, por último, me centraré un poco en aquellas otras vías que en algún caso sí hay alguna evidencia científica de que se puede transmitir, como es la vía transplacentaria o también a través de otros fluidos corporales, como la leche materna, y vías no demostradas, como veremos después. Ya desde el principio de la pandemia, todas las guías, tanto a nivel nacional como internacional, la propia Organización Mundial de la Salud describió muy bien que la transmisión del SARS-CoV-2 era una transmisión persona a persona y básicamente que se podía transmitir por tres vías: a través de gotas, las típicas gotas de Flügge; a través de contacto, por contacto de nuestras manos con objetos, con fómites que pudieran estar contaminados, con secreciones respiratorias de pacientes; y a través de la vía aérea, sobre todo en determinadas circunstancias o cuando se hacían determinados procedimientos que podían generar la creación o la formación de aerosoles. Si empezamos hablando de la transmisión por secreciones respiratorias, esta se puede producir por dos vías, básicamente: por la inhalación de gotas, estas gotas grandes, gotas de tamaño superior a cinco micras; o por aerosoles, que son aquellas aquellas gotitas más pequeñas de menos de cinco micras que emite una persona cuando está infectada al toser, estornudar o hablar, cuando estas gotas o gotitas alcanzan las vías respiratorias de una persona susceptible. En este sentido vale la pena mencionar que, aunque clásicamente en enfermedades infecciosas cuando hablamos de gotas o de gotitas siempre hemos hablado de tamaños de cinco micras, mayor o inferior, gotas superiores a cinco micras o inferiores a cinco micras, en estos últimos meses en trabajos sobre todo hechos por biofísicos, hay evidencias de que probablemente el tamaño de estos aerosoles se debería cambiar, el tamaño con el que se había trabajado hasta ahora. Se comenta en estos documentos y cada vez hay más evidencia científica de que los aerosoles serían gotitas de tamaño inferior a 100 micras, en lugar de las cinco micras que se decía clásicamente. Y cuando hablamos de gotas de gran tamaño, las gotas de Flügge, estamos hablando de gotas de tamaño entre 100 y 1.000. Las gotas grandes, las gotas de Flügge, son la vía principal de transmisión. Estas gotas se transmiten a distancias cortas, generalmente distancias inferiores a dos metros de la persona que está infectada a la persona expuesta. Y decimos que se transmiten a distancias cortas porque estas gotas, al ser de tamaño grande, por efecto de la gravedad, caen al suelo y no pueden alcanzar o recorrer distancias ni quedar suspendidas en el aire. Por tanto, quien tiene mayor riesgo de contagiarse es una persona que está a una distancia inferior a dos metros de una persona que está infectada, cuando no se adoptan medidas de protección, en este caso, cuando no se utiliza mascarilla. En cambio, cuando hablamos de transmisión por aire estamos hablando de aerosoles, por tanto de gotitas pequeñas y estas gotitas pequeñas, normalmente, para que haya una transmisión efectiva, tienen que darse una serie de circunstancias ambientales. Estas circunstancias son que estemos en lugares cerrados, lugares mal ventilados, lugares donde haya mucha aglomeración de personas y haya un tiempo prolongado de contacto entre las personas que puedan estar infectadas y personas sanas. Y también esto viene favorecido por determinadas actividades que se hagan dentro de estos lugares. Por ejemplo, al hacer ejercicio físico, sabemos que la persona respira más rápido y al respirar más rápido puede emitir con más facilidad estos aerosoles. También cuando se canta o cuando se grita, hay más facilidad para emitir estas gotitas pequeñas y que recorran distancias más grandes. Esto sobre todo en el ambiente comunitario, pero en el entorno hospitalario se hacen una serie de procedimientos o manipulaciones sobre el paciente que van muy asociadas a un riesgo alto de generación de aerosoles, como veremos en unos momentos. Esto ocurre, sobre todo, con mucha más facilidad en las unidades de cuidados intensivos, porque es donde con mucha más frecuencia se hacen este tipo de procedimientos. Estos aerosoles, como decíamos, quedan suspendidos en el aire y pueden permanecer tiempo en el aire. No es cuestión a veces de segundos, sino que pueden permanecer durante horas suspendidas en el aire y, por tanto, pueden recorrer distancias que pueden ser muy superiores a estos dos metros que decíamos en el caso de las gotas grandes. Pero, para que se produzca una transmisión efectiva por aerosoles, estos aerosoles tienen que contener una cantidad suficiente de virus, en este caso de SARS-CoV-2, para que puedan estos generar infección. También, una característica y un factor de riesgo especial de los aerosoles es que al ser estas gotitas de tan pequeño tamaño, la persona expuesta los puede inhalar y pueden llegar hasta los alvéolos pulmonares, o sea, pueden recorrer dentro de lo que es el tracto respiratorio, un recorrido mucho más largo que lo que son las gotas de Flügge, que normalmente quedan depositadas en las mucosas: en la mucosa oral, en la mucosa nasal o en la conjuntiva. Tenemos varios ejemplos publicados en la literatura sobre brotes que se han producido a nivel comunitario, en los cuales han intervenido probablemente los aerosoles como principal vía de transmisión. Quizás una de las primeras publicaciones es la de este restaurante de China. Es un restaurante en el cual se infectaron varias personas, personas que no estaban en la misma mesa en la que había una persona, el caso índice, que era una persona asintomática, pero que estaba infectada y, por tanto, estas mesas estaban a distancias superiores a dos metros de donde estaba la persona infectada. Por tanto, parece que aquí la vía de transmisión serían los aerosoles y esto habría estado favorecido por el hecho de que había una corriente de aire acondicionado. La salida del aire acondicionado, la impulsión del aire estaba cercano a la mesa donde estaba la persona infectada y, por tanto, impulsaba el aire hacia las mesas que estaban en el resto del restaurante. Por tanto, estos aerosoles que contenían virus viables se dispersaban en el aire a través de esta corriente generada por el aire acondicionado. También se ha publicado un brote en un coro, personas que estaban cantando en un coro, con una tasa de ataque muy alta. Como veis, más de la mitad, el 53 por ciento de personas expuestas, que estaban en este local donde se estaba cantando, se infectaron. Y aquí la hipótesis es que al cantar, lógicamente, se generan más aerosoles que cuando simplemente se habla y estos aerosoles, al estar en un lugar cerrado, favorecieron la transmisión hacia otras personas. Y luego, también, otro ejemplo es un autobús de China en que se infectaron varias personas, una tasa de ataque como veis de un 35 por ciento. No solamente se infectaron personas de los asientos cercanos a donde estaba el caso índice, sino asientos alejados, con distancias de más de dos metros, y aquí también la transmisión parece que probablemente se produjo por aerosoles, condicionado o favorecido por la recirculación de aire. La ventilación que había dentro de este autobús era a través de un aire acondicionado que no cogía aire del exterior, sino que recirculaba el propio aire de dentro del autobús. En el entorno hospitalario, quizás uno de los primeros trabajos que documentó que a través de los aerosoles se podía contagiar el virus, fue esta publicación de un hospital de Nebraska, en que estos investigadores lo que hicieron fue muestrear aire y superficies de 13 habitaciones, habitaciones de presión negativa todas ellas y que estaban ocupadas por pacientes con COVID-19. Se hizo PCR de estas muestras de aire y de superficies, y se detectó RNA viral en muestras de superficies que estaban alejadas más de dos metros del paciente. Una de estas muestras era precisamente una rejilla de aire acondicionado, que era una rejilla que estaba en el techo y que, por tanto, no había podido tocarse por el propio paciente o por los profesionales sanitarios. Por tanto, ¿dónde había impactado o cómo se había depositado el virus en estas rejillas de aire acondicionado? La hipótesis era por la generación de aerosoles. Sin embargo, donde se vio que había una carga viral más alta era en las superficies cercanas al paciente. Por tanto, aquí la conclusión de los autores de este trabajo es que la posible contaminación de estas superficies se produjo, al menos en alguna de ellas, a través de aerosoles. También, y en esto sí hay una evidencia clara. Aquí os presento, por ejemplo, la guía inglesa, pero la guía del CDC de los Estados Unidos y la guía del Ministerio, todas las guías están de acuerdo en que hay una serie de procedimientos a nivel hospitalario y de manipulaciones y maniobras que están asociadas a un alto riesgo de transmisión por la generación de aerosoles. Estos procedimientos son los que os muestro en esta diapositiva. Básicamente: la intubación y la extubación endotraqueal; la reanimación cardiopulmonar; al realizar una traqueotomía, tanto en la inserción como en la retirada del tubo; en pacientes que están con ventilación mecánica; pacientes que están con ventilación no invasiva, tanto el CPAP como el BiPAP; cuando se hace una ventilación manual; pacientes que están con oxigenoterapia de alto flujo; en determinados procedimientos que se hacen en gabinetes sobre la vía respiratoria, como por ejemplo la broncoscopia o también cuando se hacen endoscopias digestivas altas; por ejemplo, cuando se induce un esputo mediante nebulización; cuando en pacientes ventilados hacemos aspiración de secreciones respiratorias o cuando, por ejemplo, se hacen lavados broncoalveolares y tomamos muestras respiratorias del tracto respiratorio inferior; y luego en procedimientos que no se hacen en unidades de cuidados intensivos, pero que también pueden generar aerosoles, por ejemplo en procedimientos dentales, en consultas de odontología donde se hacen lavados que pueden generar salpicaduras de saliva o cuando se hacen procedimientos que pueden generar aerosol dentro de la boca; y también en salas de necropsias, cuando se abre el tracto respiratorio, concretamente cuando se abren los pulmones. Hay una guía que es una revisión sistemática, que es una publicación de hace ya algunos años, del año 2012, y que no está hecha lógicamente con SARS-CoV-2, porque entonces aún no conocíamos este virus, pero está hecho con SARS-CoV-1, en el cual se analizan todos aquellos trabajos en los que se miraron procedimientos generadores de aerosoles que habían causado infección en profesionales sanitarios. En concreto, se recogen en esta revisión sistemática diez trabajos. Todos son estudios no randomizados. Hay cinco estudios de casos y controles, y cinco estudios de cohortes. Aquí podéis ver en la tabla los cuatro procedimientos asociados a un riesgo superior de transmisión. El primero de todos es la intubación endotraqueal, que, como veis, tiene una ratio de 6,6 y es significativa. En segundo lugar, la traqueotomía con una ratio de 4,2. En tercer lugar, la ventilación no invasiva con una ratio de 3,1. Y, por último, la ventilación manual sin intubación con una ratio de 2,8. Por tanto, riesgo elevado de transmisión en estos procedimientos si no se utilizan los equipos de protección individual adecuados, en este caso, sobre todo, la utilización de mascarilla, mascarilla de tipo FFP2, FFP3, y la utilización de protectores oculares. En cambio, hay otros procedimientos que quizás en un primer momento también se pusieron dentro de la lista de aquellos procedimientos que generaban riesgo de transmisión por aerosoles y que en estos momentos sabemos que no son procedimientos de riesgo. Estos procedimientos son: la administración de oxígeno humidificado a pacientes y la administración de medicación nebulizada. ¿Y por qué estos procedimientos consideramos que no son de riesgo? Porque, aunque sean procedimientos que puedan generar aerosoles, los aerosoles que generan no son aerosoles del aire que exhala el paciente, sino que son aerosoles de la propia medicación que se está nebulizando y, por tanto, estos aerosoles no transportan partículas virales. De todas formas, sí es importante el tener en cuenta que siempre al hacer estos procedimientos, al igual que cualquier otro procedimiento de los que hemos visto o cualquier manipulación que se hace sobre el paciente, hay que hacer una adecuada higiene de manos cuando se ayuda al paciente, tanto en este caso a colocarse como a retirarse la máscara de nebulización. Pasemos ahora a la transmisión por contacto, aquella transmisión que se puede producir a través de aquellos fómites que podrían estar contaminados con secreciones respiratorias del paciente. Aunque hemos visto, por las evidencias científicas que os he mostrado antes, que las superficies y los fómites pueden estar contaminados con virus del paciente, no se han documentado casos en que esta haya sido la vía principal de transmisión. En todos los casos en que se ha sospechado que la transmisión se puede haber producido por fómites, no se ha podido excluir completamente la transmisión por vía respiratoria. Además, hay que tener en cuenta que la mayoría de estos trabajos son trabajos en los cuales se ha utilizado como técnica para detectar la presencia de virus, la PCR, o sea que lo que hemos detectado es RNA viral en superficies y en objetos, pero no se ha podido detectar mediante cultivo, lo que sugiere que aunque pueda haber material genético en estas superficies, probablemente no hay virus viables y, por tanto, este material no tendría capacidad infectiva. También hay algunos trabajos y este es un trabajo clásico, ya es un trabajo que se hizo en el mes de abril y que se ha citado mucho. Es un trabajo experimental en el cual aquí sí se analizó, no solamente mediante PCR, sino mediante cultivo viral, la presencia de virus viables en diferentes tipos de superficies. Por ejemplo, materiales de plástico, materiales de acero inoxidable, de cartón, de cobre. Mediante unas condiciones experimentales, que era entre 21 y 23 grados centígrados de temperatura ambiental y mediante una humedad del 65 por ciento, ver cuánto tiempo sobrevivían estos virus en estas superficies. Se vio que el material de plástico era uno de los que soportaba o donde el virus podía permanecer durante hasta 72 horas con capacidad viable. De todas formas, estos, como os comentaba, son estudios experimentales y que no reproducen de forma necesaria o completamente lo que sería las condiciones en la vida real y, por tanto, no es totalmente extrapolable a lo que podría ocurrir en nuestra vida diaria, tanto en la comunidad como en el medio hospitalario. Pasamos ya ahora, para ir acabando, a otras posibles vías de transmisión. Por ejemplo, la transmisión transplacentaria, en este caso sí tenemos evidencias científicas. Hay trabajos que documentan que la transmisión vertical es posible y realmente se ha documentado. Sin embargo, en la mayoría de casos en los que, el niño, el recién nacido, se ha infectado, casi siempre ha sido a través de la vida posnatal, a través del contacto con las secreciones respiratorias de la madre. La transmisión vertical se ha documentado en pocas ocasiones. Únicamente hay un trabajo que documenta que hasta en un tres por ciento de los casos podría haber ocurrido y, generalmente, a partir del tercer trimestre del embarazo. Esto podría ser posible porque se ha detectado que en tejido transplacentario hay receptores de tipo ACE2 que, como sabéis, es el lugar a partir del cual se une el virus a la célula, estos receptores, y, por tanto, la presencia de receptores ACE2 en la placenta justifica que realmente la placenta se pueda infectar. De todas formas, la cantidad de receptores ACE2 que hay en placenta es una cantidad mucho más baja que hay, por ejemplo, en tejido pulmonar o en otros lugares anatómicos del organismo. La leche materna, también hay algunos trabajos que documentan la presencia de RNA viral en leche materna, pero no hay casos bien documentados en que se pueda decir que realmente ha habido transmisión de la madre al recién nacido a través de la lactancia materna. Uno de estos trabajos que os presento aquí es este trabajo, en donde podéis ver esta figura. Es un trabajo en que se han analizado leche materna de dos madres que estaban infectadas en el momento de dar a luz. Una de ellas, el niño no se infectó y la otra sí. Entonces, lo que se analiza en este trabajo es la presencia de RNA viral, de SARS-CoV-2 en leche materna, tanto en leche entera como en leche en la cual se le había eliminado la fracción lipídica. En la madre número uno, esta madre de aquí, veis que el niño no se infectó, pero en ningún momento se detectó ni carga viral ni RNA viral en la leche. Y, en cambio, en la madre número dos, aquí sí vemos que se detectó RNA viral, tanto en la leche entera como en la leche sin la fracción lipídica, y con unas CT que alcanzaron unas cifras alrededor de 27, 28, con lo cual se podría decir que podría haber capacidad transmisora. Este niño se infectó. Como veis, aquí tenéis el tiempo. Donde se detectó la máxima carga carga viral fue en el día 12 y, precisamente, esto correspondió con el momento en que el niño empezó a manifestar síntomas. De todas formas, no se ha podido descartar totalmente que el niño no se haya podido contagiar por contacto con las secreciones respiratorias de la madre porque aunque la madre dijo que en todo momento llevaba mascarilla, hizo higiene de manos siempre que amamantaba al niño, no se puede descartar que en algún momento pudiera no haber sido así, que por tanto la vía de transmisión fuera la respiratoria y no fuera a través de la lactancia materna. Por esto, en estos momentos no se desaconseja la lactancia materna, porque no tenemos suficientes evidencias científicas de que esta sea una vía posible de transmisión. Por último, otras vías de transmisión, pero en este caso no documentadas, sería, por ejemplo, la transmisión por vía fecal-oral. Sabemos que el virus puede estar presente en heces y, de hecho, hay trabajos que documentan que entre un 51 y un 64 por ciento de muestras fecales de pacientes que han tenido una COVID-19 siguen eliminando virus por heces hasta más allá de 12 días después de haberse negativizado la PCR en muestras respiratorias. Por tanto, presencia de RNA viral en heces hay y esto está muy documentado, pero no hay suficientes evidencias como para que se pueda decir que el virus se haya podido transmitir en algunos casos por vía fecal-oral o a través de la vía respiratoria por aerosoles generados por las heces, como podría ocurrir, por ejemplo, al hacer una colonoscopia, la aerosolización que se pueda producir a partir de las heces. Por tanto, es una vía posible, pero no hay en estos momentos ningún trabajo que documente que han habido pacientes que se hayan contagiado por esta vía. Otros fluidos corporales. También sabemos que en semen se ha detectado RNA viral, pero tampoco se han documentado casos en que la vía de transmisión haya sido la vía sexual. También sabemos que hay pacientes que pueden tener una viremia, pacientes con COVID-19 en que hay una fase de viremia, pero corta y con una carga viral muy baja. Y en estos momentos no se ha podido documentar tampoco que haya habido riesgo de transmisión sérica, a través de sangre o hemoderivados. Y tampoco se ha descrito la transmisión a través de otros fluidos corporales, aunque sí se ha detectado RNA viral tanto en orina como en líquido cefalorraquídeo, líquido pericárdico, líquido pleural, en lágrimas, en oído o, por ejemplo, en mastoides. Por tanto, ya llevamos, de hecho, muchos meses de pandemia con miles y miles de pacientes estudiados y, por tanto, parece poco probable ya con las evidencias que tenemos en estos momentos que estas vías sean vías realmente posibles de transmisión del SARS-CoV-2. Me gustaría acabar con unas pequeñas notas para llevarse a casa como conclusiones. En primer lugar, sabemos que la COVID-19 es una infección que se transmite de persona a persona y a través de gotas, estas gotas de Flügge generadas cuando una persona enferma habla, tose o estornuda, esta es la principal vía de transmisión. Los aerosoles también son una vía de transmisión y que en el entorno hospitalario, sobre todo, el riesgo va asociado a todos aquellos procedimientos que generan aerosoles, siendo la intubación endotraqueal la principal o la de riesgo más alto. En estos momentos no hay evidencias científicas concluyentes para poder demostrar que la transmisión por contacto a través de los fómites sea una vía efectiva de transmisión, aunque esto no exime de que tengamos que seguir haciendo una cuidadosa higiene de manos antes y después de cualquier procedimiento o de haber tocado cualquier objeto que esté en contacto con el paciente. La transmisión transplacentaria sí, en este caso, está bien documentada, aunque aparece muy poco frecuente. Y, por último, que otras vías de transmisión, como la vía fecal-oral, la vía sexual, a través de la lactancia materna, la sangre o los hemoderivados, ni a través de otros fluidos corporales, hasta estos momentos no hay evidencias científicas que nos permitan afirmar que son vías de transmisión efectivas frente a la COVID-19. Muchas gracias.
